السعودية - الرياض
تجهيزنفاس بيدسودانية
حلاوةدلكةحمام بخارام هبةابحثي عنهابالنت يمدحاالكل تخليك عروس بعدالنفاس
السعودية - كل المدن
خصم للابحاث العلمية
خصم على كافة الابحاث ومشاريع التخرج وعروض البوربوينت ورسائل الماجستير
           
           
إضافة رد
 
أدوات الموضوع انواع عرض الموضوع
قديم 28-11-1426 هـ, 05:25 مساءً   #1
واخيرا

محررة ذهبية
 
الصورة الرمزية واخيرا
 
تاريخ التسجيل: 18-11-1426 هـ
المشاركات: 4,833


علاج حب الشباب ..... من استشارة طبية

السلام عليكم ورحمة الله وبركاته،،

هذا الموضوع قرأته و نقلته لكم لأفيد من يهمه الأمر


س: هل عدم الاهتمام بنظافة الوجه من أسباب حدوث حب الشباب؟
ج: حب الشباب لا يحدث بسبب الأوساخ أو الزيوت السطحية، بل أن التنظيف الكثير للوجه قد يزيد من نشاط المرض وحدوث المضاعفات. الأفضل أن يتم تنظيف الجلد يدوياً مرتين يومياً باستخدام الماء والصابون الخفيف، ثم تنشيفه برقة، مع استخدام .العلاج المناسب لحب الشباب

س:هل يتأثر حب الشباب بالغذاء غير السليم؟
ج: تؤكد الدراسات العلمية الحديثة أنه ليس هناك علاقة بين نوع الغذاء وزيادة نشاط المرض. أو بمعنى آخر، ان تناول البيتزا أو الشوكولاتة أو البطاطس المقلية لن يتسبب في زيادة حب الشباب في الصباح التالي. إلا أنه إذا لاحظتم أن بعض أنواع الطعام تؤثر بشكل سلبي على بشرتكم (مما قد يعني وجود حساسية من بعض الأطعمة) فمن الأفضل حينئذ تجنبها .

س: هل من الأفضل ترك حب الشباب حتى يشفى تلقائياً؟
ج: إن حب الشباب مرض له علاج وليس هناك أى مبرر من الانتظار حتى تعود البشرة الى حالتها الطبيعية من تلقاء نفسها، بل أنه كلما زاد الوقت،كلما زادت احتمالات حدوث ندبات وتشوهات دائمة. فإذا لاحظتم أن العلاج الذي تستخدمونه .غير فعال فقد حان الوقت لزيارة طبيب الجلد المتخصص .

س: ما سبب حدوث حب الشباب؟
ج: يحدث حب الشباب بسبب زيادة نشاط الغدد الزيتية في الجلد – عند استثارتها بهرمون الذكورة (آندروجن)- مع اختلاط الزيوت بخلايا الجلد الميتة التى تنتج عن عملية تجدد الجلد الدائمة . ويكون هذا النشاط في أوجه خلال فترة المراهقة حيث يكون إنتاج هرمون الذكورة في أعلى معدلاته .

س: هل حب الشباب مرض يختفي مع تقدم المريض في العمر؟
ج: حقا إن حب الشباب يكون أوسع انتشاراً في مرحلة المراهقة لأن إنتاج هرمون الذكورة يكون عاليا في مرحلة البلوغ، إلا أنه قد يمتد عند بعض الرجال أو النساء الى مرحلة النضج. يختفي حب الشباب عند بعض المرضى مع تقدمهم في العمر حيث يتزن معدل إنتاج هرمون الذكورة ، وحينئذ تصفو البشرة. أما بالنسبة للبعض الآخر، فتصبح المعركة مع المرض معركة ممتدة. لا تنتظروا حتى يختفى المرض تلقائيا ولكن عالجوه .

س: كيف نتعامل مع الجلد الحساس؟
ج: يجب التعامل مع الجلد الحساس بحرص شديد. احذروا غسل الوجه بالصابون القوي أو تنشيفة بالأقمشة الخشنة، واحذروا لمس حب الشباب بأيديكم أو ارتداء الملابس الضيقة .


س: هل يحدث حب الشباب في مرحلة المراهقة فقط؟
ج: إن حب الشباب يصيب الكبار أيضا كما يصيب المراهقين. بالرغم من ان معدل إنتاج هرمون الذكورة يكون في أعلاه في مرحلة المراهقة ، إلا أن إنتاجه يستمر بعد ذلك. وقد تختلف الظروف المنشطة للمرض في مرحلة المراهقة عنها في مرحلة النضج، خاصة عند السيدات، حيث تعاني الكثير من السيدات من سن 18 الى 40 سنة من زيادة نشاط المرض قبل موعد الدورة الشهرية .


س:هل يؤثر حب الشباب عند الذكور والإناث بنفس المعدل؟
ج: يصيب المرض الذكور أكثر مما يصيب الإناث في مرحلة المراهقة ، وذلك نتيجة لزيادة إنتاج هرمون الذكورة لديهم، ولكن يتساوى معدل الإصابة لدى الطرفين بعد ذلك في مرحلة النضج .


س: هل تساعد حمامات الشمس على تحسن حب الشباب؟
ج: بالرغم من أن سمرة الجلد المكتسبة عند التعرض للشمس قد تجعل الندبات والتشوهات أقل وضوحا، إلا أن الكثير من أدوية حب الشباب في الحقيقة تجعل الجلد أكثر حساسية للأشعة فوق البنفسجية مما قد يضر البشرة حين تتعرض للشمس. بالإضافة الى ذلك، تتسبب حمامات الشمس في استثارة البشرة لإنتاج المزيد من الزيوت لحماية الجلد وعلاج الجلد المحترق, مما يؤدي في النهاية إلى زيادة حب الشباب .

************************


العلاج:
دواء الروأكيوتان


من أهم الأدوية لعلاج حب الشباب المتوسطة والشديدة وأحياناً الخفيفة وقد أحدث هذا الدواء حينما أدخل الإستعمال السريري في أواخر السبعينات وأوائل الثمانينات ثورة غير مسبوقة في علم طب الأمراض الجلدية لازال صداها وآثارها ملموسة حتى اليوم.

لماذا يعتبر روأكيوتان ثورة في علاج الأمراض الجلدية؟

يعتبر العلاج ثورة للأسباب التالية:

هو الدواء الوحيد الذي يمكن أن يشفي حب الشباب نهائياً وللأبد أو على أقل تقدير يغير جذرياً من شدته .

أصبح ممكناً علاج أنواع من حب الشباب كانت غير قابلة للعلاج في السابق نتيجة لشدتها.

فتح العلاج ومشتقاته الأبواب لأبحاث كبيرة في علاج العديد من الأمراض غير المقتصرة على طب الأمراض الجلدية بل يتعداه إلى شتى الأمراض الأخرى.

يتمتع روأكيوتان بدرجة عالية من الأمان إذا اتخذت الإحتياطات اللازمة وقد ثبت أمان هذا العلاج خلال أكثر من عشرين سنة من الإستعمال.

ما هي مكونات دواء الروأكيوتان؟

يتكون الدواء من مشتقات فيتامين(أ) الذي يوجد بصورة طبيعية بكميات ضئيلة جداً في الجسم ويتوفر بشكل كبسولات حيث يؤخذ عن طريق الفم.

لمن يستعمل دواء الروأكيوتان؟

طرح الدواء قبل أكثر من عشرين عاماً واستعمله مع مرور الوقت ملايين المرضى مما أثبت سلامته في الأسواق وفعاليته العالية وأصبح استعماله مبكراً لعلاج حبوب الشباب معترف به ومقبول من معظم الأوساط العلمية ، وقد أصبح الدواء يصرف لمعظم أنواع حب الشباب وبخاصة في الحالات التالية:

حب الشباب الحوصلي أو الكيسي.

حب الشباب الندبي حتى لو كان بسيطاً.

حب الشباب غير المستجيب للعلاجات الأخرى.

حب الشباب الرجعي الذي سرعان ما يعود بعد العلاجات الأخرى.

للمرضى الذين يودون التخلص بشكل نهائي من حب الشباب.

كيف يعمل دواء الروأكيوتان؟

يعمل الدواء من خلال عدة طرق أهمها :

تقليل إفراز الدهون من الخلايا الدهنية.

تكسير السدادات القرنية مما يؤدي إلى فتح مجرى الوحدات الدهنية البصيلية.

تحرير الخلايا الجلدية وتقليل إلتصاقها ببعضها وهذا يؤدي إلى تقليل الوحدات الدهنية.

مضاد للإلتهاب مما يقلل من عنف الإلتهاب المصاحب للحبوب نتيجة وجود البكتيريا.



ما يجب أن تعرفه قبل تناول دواء الروأكيوتان:

متى يجب الإمتناع عن أخذ دواء الروأكيوتان؟

تجنب تماماً دواء الروأكيوتان في الحالات الآتية:

في حالة الحمل: وكذلك لمدة شهر على الأقل قبل التخطيط للحمل ، حيث أن هناك نسبة خطورة عالية لحدوث تشوهات شديدة فى الجنين إذا ما حدث الحمل أثناء تناول الروأكيوتان. ولذا يلزم استخدام موانع حمل فعالة أثناء تناول هذا الدواء ولمدة شهر قبل وبعد تناوله.

في حالة الرضاعة: لا بد من فطام الطفل أولاً قبل تناول الدواء. لا تقومى بإرضاع طفلك أثناء تناول دواء الروأكيوتان.

في حالة وجود حساسية من دواء الروأكيوتان ، أو فيتامين أ ، أو حمض الرتينيويك ، أو أي من المكونات المذكورة للدواء.

في حالة تناول المضادات الحيوية من نوع التتراسيكلين (مثل ال Vibramycin , Tetrex , Doryx , Achromycin , Rondomycin , Minomycin )

في حالة وجود أمراض في الكلى أو في الكبد.

في حالة وجود نسبة مرتفعة من الدهون في الدم (الكوليسترول ، أو الدهون الثلاثية).

في حالة وجود ارتفاع في نسبة فيتامين أ في الدم ، وقد يحدث هذا من الإسراف في تناول الطعام الذي يحتوي على فيتامين أ.

لو أن عبوة الدواء ممزقة أو بها علامات عبث.

في حالة مرور تاريخ انتهاء الصلاحية المطبوع على العبوة حيث أن الدواء لن يعمل بالكفاءة المتوقعة إذا ما تم تناوله بعد تاريخ انتهاء الصلاحية المذكور. قم على الفور بالإتصال بالطبيب المختص لو أنك ما زلت غير متأكد من إمكانية البدء في تناول الروأكيوتان.

ما يجب أن تخبر به طبيبك قبل أخذ الدواء:

يجب أن تخبر الطبيب :

لو أن لديك حساسية من أي مستحضرات أخرى مثل بعض أنواع الطعام ، أو المواد الحافظة أو الأصباغ.

لو أنك تعاني من أي مشاكل صحية أخرى مثل: - مرض السكر، أو أن هناك من يعاني من مرض السكر في أقاربك أو عائلتك. - مرض الاكتئاب ، أو لو أنك عانيت منه من قبل.

لو أنك تتعاطى كميات كبيرة من الكحوليات.

لو أنك لم تخبر طبيبك بأي من المعلومات السابقة ، فقم بإخباره بها قبل البدء في تناول الروأكيوتان

هل هناك آثار جانبية لدواء الروأكيوتان؟

هناك بعض من الآثار الجانبية المحتملة والتي سيقوم الطبيب بشرحها لك مع نسبة احتمال حدوثها بشكل عام وهي نادرة ومقبولة اذا قورنت بالآثار الإيجابية للدواء والمشاكل الدائمة الذى قد يسببه حب الشباب ويمكن تقسيم آثار الدواء إلى قسمين:

أ- آثار جانبية تحدث عند جميع المرضي وتشمل التالي:

1- جفاف الجلد: حيث يبدأ بعد عدة أيام من بدء الإستعمال ويزداد معه ، وينصح المريض بإستعمال المرطبات حسب الحاجة ويزول الجفاف بعد إيقاف العلاج.

2- جفاف الأغشية المخاطية: وتشمل التالي:

جفاف الشفاه: حيث يحدث تشققات مسببة نزيفاً وألماً ويعالج بالترطيب المستمر بمرطبات الشفاه..

جفاف الأنف: ويمكن استعمال الفازلين للترطيب داخل الأنف.

جفاف العيون: ويعالج بإستعمال مرطبات العيون أو ما يعرف بالدموع الصناعية ، كما يحذر من استعمال العدسات اللاصقة أثناء العلاج وذلك تجنباً لخدش القرنية وحدوث انتانات بكتيرية قد تؤدي إلى مضاعفات خطرية منها إعتام القرنية.

ب- آثار جانبية تحدث عند بعض المرضى:

1- زيادة الدهون في الدم: وتشمل الدهون الثلاثية (ثلاثي الغليسريد) والكولسترول وعادة تؤثرعلى المصابين بإرتفاع الدهون قبل العلاج ، ويجب متابعة فحص الدهون في الدم عن طريق تحليل الدم شهرياً وعند زيادتها ينصح الطبيب المريض بالإقلال من الدهون في الغذاء وأحياناً نادرة جداً يلجأ الطبيب إلى إيقاف الدواء لحين خفض الإرتفاع بمستوى الدهن.

2- ارتفاع وظائف الكبد (أنزيمات الكبد):

وهو نادر الحدوث جداً ويتم فحص الكبد قبل البدء بالعلاج ويكرر شهرياً أو حسب تقدير الطبيب ، علماً بأن الإرتفاع في حال حدوثه يزول بالتوقف عن الدواء.

3- آلام العضلات والمفاصل : ويحدث بشكل أكبر عند الرياضيين من المرضى ، ونادراً ما يكون مزعجاً لدرجة إيقاف الدواء و يمكن أخذ مسكن للألم بعد استشارة الطبيب .

4- الصداع: وغالباً ما يكون خفيفاً ومؤقتاً ومستجيباً للمسكنات البسيطة ويختفي لاحقاً وينصح بمشاورة الطبيب عند استمرار الصداع وغير استجابته للمسكنات البسيطة لإتخاذ اللازم.

ج- آثار جانبية نادرة الحدوث عند بعض المرضى ، وأهمها التالي:

1- تساقط الشعر وهو نادر الحدوث ويعود نموه عند التوقف عن الدواء.

2- بطء التئام الجروح والندبات: ولذلك ينصح المريض بعدم عمل أي عمليات تجميلية أو ترميمية اختيارية للوجه والرقبة حتى مرور عدة أشهر بعد الإنتهاء من العلاج.

3- الإضطرابات النفسية: لم تثبت ارتباط الدواء بالإكتئاب وإن كان يمكن حدوثه عند من لديهم تاريخ سابق بذلك ، بل أن معظم المرضى يلاحظون تحسناً ملحوظاً في مزاجهم ونفسيتهم بسبب التحسن الكبير في مشكلة حب الشباب.

4- الحساسية للشمس: يمكن أن يصبح الجلد حساساً للشمس لذلك يحذر من التعرض المفرط للشمس.

د- تشوه الأجنة (Teratogenicity):

وهو بلا منافس أهم وأخطر الآثار الجانبية وتبلغ نسبة احتمال التشوه بعد التعرض للدواء ما يقارب (% 40 - 30) وهي نسبة مرتفعة جداً. ولتجنب حدوث هذه المشكلة للآخرين ينصح عدم التبرع بالدم فترة استعمال الدواء.

الفترة الكافية للسماح بالحمل بعد إنهاء الإستعمال:

نظراً لتخزين الدواء في الأنسجة الدهنية فإن الدواء يبقى في الجسم بعد التوقف عن الإستعمال ولكن تركيزه في الجسم يقل مع مرور الزمن حيث يعود إلى التركيز الطبيعي (الدواء موجود في الجسم بصورة ضئيلة بصورة طبيعية) بعد مرور شهر من آخر جرعة، وهذه هي الفترة التي ينصح المرضى بالإمتناع عن الحمل ، وقد يوصي بعض الأطباء بالإنتظار لمدة شهرين أو ثلاثة وهذا مقبول إذا كانت المريضة قلقة بهذا الشأن ولكن هذه المدة الطويلة ليس لها أساس علمي.

ما هي الإحتياطات اللازمة لمنع الحمل؟

يوصى عادة بعمل طريقتين لمنع الحمل في آن واحد وذلك إمعاناً في الحماية ويجب أن يكون إحداها حبوب منع الحمل أو اللولب.ولا يسمح بما عداها مما يعرف بالطرق الطبيعية مثل العزل أو طريقة العدّ وذلك لارتفاع نسبة الفشل فيهما ، وعند استعمال حبوب منع الحمل يوصى بإستعمالها لمدة شهر أو دورة طمثية قبل البدء في العلاج بروأكيوتان ويستمر استعمالها لمدة شهر أو دورة طمثية واحدة بعد التوقف عن العلاج ، كما يوصى بعمل اختبار الحمل (عن طريق الدم) قبل البدء بالعلاج ومرة كل شهر مع تحاليل المتابعة الأخرى خلال فترة العلاج.

لمن يعطى الدواء؟

يعطى هذا الدواء للمريض الذي يعاني من حب الشباب ذو واحد أو أكثر من الخصائص التالية:

1- حبوب الشباب الحوصلية (Cystic Acne).

2- حبوب الشباب الندبية (Scarring Acne).

3- حبوب الشباب المقاومة (Resistant Acne).

4- حبوب الشباب الرجعية (Relapsing Acne).

وينبغي أن يكون الطبيب ملماً بإستعمالات الدواء وآثاره الجانبية كما ينبغي للمريض أن يكون متحملاً لمسئولية الإستعمال الصحيح وبالنسبة للسيدات المتزوجات فينبغي أن تكون السيدة متفهمة لمخاطر الحمل مع استعمال الدواء ومتحملة لمسئوليتها تجاه نفسها وعائلتها وجنينها بعدم تعريضهم لمخاطر هذا الدواء


كيف يستعمل الدواء؟

يستعمل هذا الدواء بشكل كبسولات تؤخذ يومياً بجرعات مختلفة وذلك حسب وزن الجسم حيث يهدف الطبيب إلى الوصول إلى جرعة تراكمية لا تقل عن 120 ملجم لكل كيلو جرام من وزن الجسم ، فلو فرضنا أن شخصاً وزنه 60 كجم فإن الجرعة التراكمية المطلوبة هي 120 * 60 = 7200ملجم ، وتؤخذ هذه الجرعة بمعدل متفاوت بجرعة يومية حسب تقدير الطبيب وحسب تحمل المريض للآثار الجانبية ، وكثيراً ما يبدأ الطبيب بجرعة منخفضة ثم تزداد تدريجياً خلال أسابيع للوصول للجرعة المطلوبة ، ويلاحظ أن الجرعة التراكمية هي تقريبية حيث يمكن للطبيب الزيادة أو النقصان للجرعة حسب حالة كل مريض.

كيف يبدأ العلاج؟

بعد قرار الطبيب بإستعمال دواء الروأكيوتان يطلب الطبيب عمل فحوصات الدم والكبد والدهون قبل البدء في العلاج مع فحص الحمل للسيدات المتزوجات ثم تعاد هذه الفحوصات حسب تقدير الطبيب.

شائعات خاطئة عن دواء الروأكيوتان:

1- الدواء يمكن أخذه بدون إشراف طبي:

خطأ: نظراً للأسباب السالفة فيجب عدم أخذه إلا تحت إشراف طبي دقيق.

2- الدواء قوي على الجسم وشديد المخاطر:

خطأ: تعبير قوي هو تعبير نسبي وقرار أخذ أي دواء يعتمد على كون محصلة الفوائد أكبر من محصلة الآثار الجانبية إذا غابت موانع الإستعمال ولذلك فإن هذا الدواء يعتبر دواءاً مأموناً وذو فاعلية عالية إذا اتخذت الإحتياطات اللازمة.

3- الدواء يتلف الكبد:

خطأ : ارتفاع إنزيمات الكبد لا يعني بالضرورة إيقاف الدواء وغالباً ما تعود إلى وضعها الطبيعي بعد التوقف عن العلاج.

4- الطرق الطبيعية لمنع الحمل كافية عند استعمال هذا الدواء:

خطأ: هذا خطأ كبير وشائع نسبياً حيث أن جميع الوسائل لمنع الحمل لها نسبة فشل متوقعة ، وأقل نسب فشل (وبالتالي أعلي ضمان للنجاح) هي لحبوب منع الحمل واللولب حيث تقل فقط بنسبة( %2-1) ولذلك تعتبر الوسائل الوحيدة ذات حد الأمان المقبول خاصة لو دعمت بالواقي الذكري (CONDOMS) أما الطرق الطبيعية من عزل وطريقة العد فإن نسب فشلها تعتبر عالية وغير مقبولة.

5- الروأكيوتان يؤثر على مقدرة السيدات على الإنجاب في المستقبل:

خطأ: فليس لهذا الدواء أي أثر على مقدرة المريض على الإنجاب رجلاً كان أم إمرأة.

6- الروأكيوتان يخزن في الجسم مدة سنوات:

خطأ: فبعد مرور شهر واحد لا يبقى للدواء أي أثر في الجسم ما عدا وجوده بصورة طبيعية (التركيز الطبيعي) في الجسم.

7- من الخطر إعطاء هذا الدواء قبل سن البلوغ:

خطأ: حيث ثبتت سلامة هذا الدواء للمراهقين الذين يعانون من حب الشباب بدرجات نجاح وأمان عاليين وليس من الحكمة حرمان المريض المراهق من الدواء بتلك الحجة.

8- من الخطر تكرار أخذ العلاج مرة أخرى:

خطأ : حيث يمكن تكرار العلاج عدة مرات إذا استدعى الأمر ذلك شريطة أن يكون بإشراف طبي.

9- جميع المرضى يشفون من حب الشباب بعد الروأكيوتان:

خطأ: فرغم أن جميع المرضى تقريباً يتحسنون بعد أخذ الدواء فان نسبة %70 إلى %90 منهم يشفون بشكل نهائي من الحب وتوجد فرصة قليلة نسبياً لرجوع المشكلة على الرغم من التحسن الملحوظ في شدة المشكلة.


واخيرا غير متواجد حالياً رد مع اقتباس إرسال الموضوع إلى الفيس بوك إرسال الموضوع إلى تويتر




28-11-1426 هـ, 11:48 مساءً
#5
ياهلا شكرا على ردودكم

WORLD333 العفو عيوني

******_artest الله يسلمك حبيبتي

sarok2 العفو مشكورة


رد مع اقتباس
واخيرا غير متواجد حالياً  



28-11-1426 هـ, 11:58 مساءً
#6
جزاك الله خير ياعيوني على الموضوع
فعلاً الحبوب روووووووعه وأنا الأن استخدمها صارلي 4شهور تقريباً
بصراحه نفعتني كثثثثثثير وتعطي الوجه نضاره واشراق
والله قبل ماأستخدمها كانت حبوب الشباب تضايقني
والأن الحمد لله مرتاحه مره.
وكنت ابي اكتب عنها موضوع وانتي ريحتيني الله يعطيك العافيه لأني كسوله

وتسلمين عيوني


رد مع اقتباس
ضبيا غير متواجد حالياً  



29-11-1426 هـ, 12:07 صباحاً
#7
هلا ضبيا الحمد لله على السلامة والعافية والله يمتعك بصفاء البشرة بس ياترى كانت عندك حبوب كثيرة ولا بسيطة وهل إستعملت العلاج تحت إشراف طبي ؟


رد مع اقتباس
واخيرا غير متواجد حالياً  



29-11-1426 هـ, 12:32 صباحاً
#8
هـــــــــــــلا اختي
الحبوب كانت متوسطه,وانا تعالجت عند طبيبه.


رد مع اقتباس
ضبيا غير متواجد حالياً  



29-11-1426 هـ, 03:25 مساءً
#9
للرفع.......!!
لأن الموضوع مره مهم للي عندها حبوب ببشرتها
وللمعلوميه حبوب الشباب الي تطلع بعد سن العشرين ماينفع معاها العلاج الموضعي مثل الكريمات لأنها ترجع أما إذا كان العلاج يؤخذ عن طريق الفم وتحت إشراف طبي بإذن الله ماراح ترجع الحبوب.....
وسلااااااااااااااااااااااااااا اااااااااااام عليكم.


رد مع اقتباس
ضبيا غير متواجد حالياً  



29-11-1426 هـ, 05:31 مساءً
#10
مششششششششششششششششششششكورة


توقيع


رد مع اقتباس
المندوبة جمانة غير متواجد حالياً  



إضافة رد

أدوات الموضوع
انواع عرض الموضوع

تعليمات المشاركة
لا تستطيع إضافة مواضيع جديدة
لا تستطيع الرد على المواضيع
لا تستطيع إرفاق ملفات
لا تستطيع تعديل مشاركاتك

BB code is متاحة
كود [IMG] متاحة
كود HTML معطلة
الانتقال السريع


الساعة الآن 07:00 .