الإختلاطات الممكن حدوثها عند الولدان ناقصي وزن الولادة :
المعالجة
الإختلاط
نقص الأكسجة ، الإقفار
تخلف عقلي، شلل مزدوج تشنجي، صغر الرأس ، اختلاجات ، أداء مدرسي سيء.
النزف داخل البطينات
تخلف عقلي ، تشنج ، اختلاجات ، استسقاء الرأس
الأذية الحسية العصبية
تأذ سمعي – بصري، اعتلال الشبكية عند الخديج ، حول ، حسر
القصور التنفسي
عسرة تنسج قصبي رئوي ، قلب رئوي ، تشنج قصبي، سوء تغذية ، تضيق تحت المزمار ، فلح حنك علاجي المنشأ ، ذات رئة ناكسة.
التهاب الأمعاء والكولون النخري
تناذر الأمعاء القصيرة، سوء الامتصاص ، سوء التغذية ، إسهال خمجي.
مرض الكبد الركودي
اتشمع، قصور كبدي، سرطانة ، سوء تغذية
عوز المواد الغذائية
نقص تعظم كسور، فقر دم ، فيتامين E ، فضل نمو
الشدة الإجتماعية
الطفل المهمل أو المضطهد ، فشل النمو ، طلاق.
عقابيل أخرى
تناذر موت الرضيع المفاجئ، أخماج، فتق إربي ، ندبات جلدية ( أنبوب تفجير صدر، طي PDA ، ارتشاح السوائل الوريدية )، القلس المعدي المريئي، فرط التوتر ، تعظم الدروز الباكر، تحصي صفراوي ، تحصي بولي ، أورام وعائية جلدية.
ما هو المستقبل المتوقع للخدج؟؟
هناك حالياً فرصة لنجاة تبلع 95% أو أكثر بالنسبة للولدان الذين يبلغ وزنهم عند الولادة ما بين 1501و 2500 غ . لكن الولدان الذين يزنون أقل من ذلك لا زال معدل الوفاة عندهم مرتفعاً .
لقد أدت العناية المشددة إلى تطويل الفترة التي من المحتمل أن تحدث خلالها وفاة الوليد ناقص وزن الولادة بشدة VLBW والناتجة عن اختلاطات الأمراض حول الولادية ، مثل عسرة تنسج القصبات والرئة والتهاب الأمعاء والكولون النخري، أو الخمج الثانوي .
إن معدل الوفيات عند الولدان ناقصي وزن الولادة LBW الذين ظلوا على قيد الحياة حتى تخرجوا من المشفى هو أعلى من المعدل عند ولدان تمام الحمل خلال السنتين الأوليتين من العمر. ولأن العديد من هذه الوفيات يعزى للخمج فإن هذه الوفيات يمكن الوقاية منها ولو نظرياً. هناك أيضاً زيادة في نسبة حدوث فشل النمو، تناذر موت الرضيع المفاجئ ، الطفل المضطهد ، وعدم كفاية الرابطة بني الطفل وأمه.
كما يساهم في المعدل العالي للوفيات والمراضة عن هؤلاء الأطفال المخاطر الحيوية الناتجة عن التنظيم التنفسي السيء الناتج عن عدم النضج أو عن اختلاطات مرض مستبطن حول ولادي والمخاطر الاجتماعية المرافقة للفقر.
توجد الشذوذات التشريحية الولادية عن 3-7% تقريباً من الولدان LBW بغياب كل من التشوهات، وأذية الجمة العصبية المركزية ، ونقص وزن الولادة بشدة VLBW أو تأخر النمو داخل الرحم IUGR الملحوظ عند ولدان تمام الحمل خلال السنة الثانية من العمر، وهذا يحدث بشكل أبكر عند الخدج بوزن ولادة أكبر. أما الولدان ناقصي وزن الولادة بشدة VLBW فقد لايستطيعون اللحاق بهم خاصة إذا كانوا مصابين بمرض مزمن شديد ، أو كان واردهم الغذائي غير كاف، أو كانوا في بيئة لا توفر لهم العناية اللازمة .
وتعتبر الولادة بحد ذاتها مؤذية للتطور اللاحق. وبشكل عام كلما كان الخدج أشد ووزن الولادة أقل كلما ازداد احتمال حدوث عجز عصبي وعقلي فحوالي 50% من الولدان بوزن 500-750غ لديهم عقابيل عصبية تطورية هامة ( عمى ، صمم ، تخلف عقلي، شلل دماغي) وإن محيط الرأس الصغير عند الولادة قد يرتبط بشكل مشابه مع إنذار عصبي سلوكي سيء. وتتراوح نسبة حدوث الإعاقات العصبية والتطورية عند الولدان VLBW بين 10-20% وتضم الشلل الدماغي ( 3-6%) ، العيوب السمعية والبصرية المتوسطة إلى الشديدة (1-4%)، وصعوبات التعليم ( 20%) . ويبلغ متوسط حاصل الذكاء بشكل عام 90-97، وإن 76% لديهم أداء مدرسي طبيعي .
إن العديد من الولدان LBW الباقين على قيد الحياة لديهم نقص مقوية قبل بلوغهم عمراً مصححاً يبلغ ثمانية أشهر ، وتتحسن عندما يصبحوا بعمر 8 أشهر إلى سنة . ونقص المقوية العابر هذا ليس بعلامة إنذارية سيئة.
الأمهات ذوات الحالة الاجتماعية الاقتصادية المتدنية معرضات أكثر لأن ينجبن أطفالاً ناقصي وزن الولادة الذين يميلون لأن يتطوروا بشكل أسوأ من أولئك الأطفال الذين توفرت لديهم بيئة أفضل بعد مرحلة الوليد.
وجد بالدراسة المستقبلية لولدان تمام الحمل الصغار بنسبة لعمرهم الحملي ( IUGR ) أن العيوب العصبية الكبيرة غير الشائعة عندهم . رغم أنه بالمقارنة مع الولدان بتمام الحمل وبوزن مناسب للحمل فإن لديهم زيادة في نسبة حدوث : خلل الوظائف الدماغية الصغرى مدى الانتباه القصير صعوبات التعلم شذوذات بتخطيط الدماغ الكهربي، وعيوب الكلام.
إحتمالات معدل الوفاة عند الوليد :
لقد تم تاريخياً استخدام وزن الولادة كمؤشر قوي لاحتمال وفاة الوليد . وفي الحقيقة فإن البقيا بعمر حملي 22 أسبوع قريبة من 0%، وتزداد البقيا بازدياد العمر الحملي لتصبح 15% بعمر 23 أسبوع، 56% بعمر 24 أسبوع ، 79%بعمر 25 أسبوع. وإضافة لذلك فإن أمراض الوليد المتعلقة بوزن الولادة بشكل خاص مثل الدرجة IV من النزف داخل البطينات وذات الرئة الشديدة بالعقديات B ونقص تنسج الرئة، تشارك أيضاً بالنتيجة النهائية السيئة.
وقد تطورت أنظمة لتقدير علامة أو درجة للوليد وتأخذ بعين الاعتبار الاضطرابات الفيزيولوجية ( نقص التوتر أو فرط التوتر، الحماض، نقص الأكسجة ، فرط الكريمية ، فقر الدم ، نضوب العدلات ) وذلك في علامة الوليد الفيزيولوجية الحادة عند الوليدScore (SNAP ) أو المعايير السريرية ( العمر الحملي، وزن الولادة ، التشوهات ، الحماض ، FIO2 ) وذلك في مؤشر الخطورة السريرية عند الولدان يضم CRIB 26 متغير تجمع خلال 24 ساعة بعد الولادة. ورغم أن أنظمة التنبؤ بالخطورة هذه قد تقدم معلومات إنذارية عن معدل الوفاة ، فإنها قد لا تكون مفيدة للتنبؤ بالمراضة فيما بين الناجين . وأكثر من ذلك فعند مقارنتها مع المحاكمة السريرية لأخصائي الوليد الخبير ( المعتمدة على وزن الولادة ، شدة المرض، انخفاض علامة أبغار، IUGR ، المتطلبات العلاجية ). فإن علامة الخطورة تحقق تنبؤ مماثل، وبمشاركة محاكمة الطبيب وعلامة الخطورة قد يؤدي لتقييم أدق للتنبؤ بالوفاة عند الوليد.
تغذية الطفل الخديج و الطفل ناقص وزن الولادة
التغذية :
إن طريقة تغذية كل وليد ناقص الولادة متعلق به . ومن الهام تجنب التعب وارتشاف الطعام بواسطة القلس أو بواسطة عملية التغذية.
لا توجد طريقة تغذية تجنبنا هذه المشاكل إلا إذا كان الشخص الذي يقوم بتغذية الطفل قد تدرب بشكل جيد على طريقة التغذية.
يجب عدم البدء بالتغذية الفموية (الحلمة)وقطعها إذا كان الطفل قد بدأ بها وذلك في حالات الضائقة التنفسية، نقص الأكسجة ، القصور الدوراني، المفرزات الغزيرة، الكعام ( محاولات الإقياء)، الإنتان، تثبط الجملة العصبية المركزية ، عدم النضج ، أو علامات لمرض خطير.
وهؤلاء الولدان سيتطلبون تغذية خلالية أو بالتزقيم ( هي التغذية القسرية خاصة بواسطة الأنبوب الأنفي المعدي ) وذلك لتزويدهم بالحريرات والسوائل والشوارد. يمكن أن يغذي الولدان الخدج الضخمين غالباً بواسطة الزجاجة أو الثدي. وبما أن العام المحدد هو الجهد المبذول في المص عادة فإن التغذية من الثدي تبدو أقل نجاحاً حتى ينضج الطفل. قد تكون التغذية بالزجاجة للحليب المعصور من الثدي بديلة مؤقتة.
في التغذية بالزجاجة يمكن إنقاص الجهد المبذول عن طريق استخدام حلمات خاصة طرية صغيرة ذات ثقوب كبيرة.
تتطلب عملية التغذية الفموية إضافة إلى المص القوي تنسيقاً بين البلغ، إغلاق الحنجرة والممرات الأنفية بلسان المزمار واللهاة، وتحرك مريئي طبيعي وهو مجموعة أحداث متزامنة تكون غائبة عادة قبل الأسبوع 34من الحمل .
الولدان الأصغر أو الأقل قوة يجب أن تتم تغذيتهم بواسطة التزقيم والأنبوب المفضل بالتزقيم هو أنبوب لدائني طري ذروته غير راضة وله ثقبين على جانبين متقاربين . يمرر الأنبوب عبر الأنف حتى تصبح نهايته السفلية ضمن المعدة مقادر 2.5سم(إنش) تقريباً. توضع النهاية الحرة بعد ذلك تحت سطح ماء، إذا ظهرت فقاعات مع كل زفير فإن القثطرة في الرغامى ويجب إعادة إدخالها إلى المكان المناسب. تملك النهاية الحرة للأنبوب ملئماً يتوافق مع ذروة المحقنة.
ويسمح للكمية المقاسة من الغذاء بالجريان بواسطة الجاذبية. يمكن إبقاء مثل هذا الأنبوب 3-7أيام قبل استبداله بأنبوب مشابه عبر المنخر الآخر.
يتعرض الطفل أحياناً لتخريش موضعي من الأنبوب مما يجعله يكعم أو أن المفرزات المزعجة قد تتجمع حول الأنبوب في البلعوم الأنفي. وفي مثل هذه الحالات يمكن إمرار القثطرة عبر الفم بيد شخص ماهر مع إزالتها عند نهاية كل وجبة غذائية .
يمكن الانتقال إلى التغذية بالزجاجة أو الثدي تدريجياً حالما يبدي الطفل نشاطاً كافياً للتغذية الفموية دون إحداث تعب لديه.
لقد استخدمت التغذيات الأنفية المعدية والأنفية الصائمية المستمرة وكانت ناجحة عند الولدان ناقصي وزن الولادة والغير قادرين على تناول الحريرات الكافية بواسطة الزجاجة أو التزقيم بسبب ضعف المص، عدم تناسق البلع، والإفراغ المعدي المتأخر. لقد حدث انثقاب معوي أثناء التغذية بالأنبوب الأنفي الصائمي.
وتعتبر التغذية عن طريق تفميم المعدة غير مستطبة عند الولدان الخدج بسبب ازدياد معدل الوفاة المرافق لها ، ويستثنى من ذلك تفميم المعدة التابع للتدبير الجراحي لحلات معدية معوية نوعية، يجب عدم استخدام التغذية الوريدية الجزئية أو الكاملة للولدان الخدج بشكل روتيني كبديل عن التغذية الفموية أو بالتزقيم، ويمكن استخدام فقط من أجل الحالات التي تكون فيها التغذية بالطريقتين السابقتين (الفموية-التزقيم) غير مستطبة بسبب حالة الطفل.
أغذية الطفل الخديج :
يكون المبدأ الأساسي في تغذية الولدان الخدج هو البدء الحذر والتدريجي تميل التغذية الحذرة الباكرة بالغلوكوز أو الحليب الصنعي إلى إنقاص خطورة حدوث نقص السكر ، التجفاف، وفرط البيليروبين دون إحداث خطر إضافي للرشف شريطة أن لا يشكل وجود ضائقة تنفسية أو اضطرابات أخرى استطباباً لإيقاف التغذية الفموية ولتطبيق الشوارد ، السوائل والحريرات وريدياً.
إذا كانت حالة الطفل حسنة ويقوم بحركات مص وليس في ضائقة، يمكن محاولة التغذية الفموية، رغم أن أغلب الولدان بوزن أقل من 1500غ يتطلبون أنبوب تغذية بسبب عجزهم عن التنسيق بين التنفس والمص والبلع.
ومن أجل الولدان بوزن أقل من 1000غ يمكن أن تكون التغذية الأول 1 مل إمادكستروز 5 % أو حليب خدج 10كيلو كالوري / أونصة ( تعادل الأونصة 29.5مل تقريباً ). إذا نجحت التغذية الأولى تقدم الوجبات التالية كل ساعتين مع زيادة قوة الحليب من 10إلى 15إلى 20 كيلوكالوري/أونصة. بعد ذلك تبدأ بزيادة حجم الحليب بمقدار 1 مل وذلك بعد 12وجبة ناجحة وفق الحجم السابق. ويجب ألا تتجاوز الزيادة اليومية في حجم الحليب 20مل/كغ/24ساعة. وحالما يتحقق حجم مساوي لـ150مل/كغ/24ساعة . يمكن زيادة المحتوى الحروري إلى 24 أو 27كيلو كالوري/أونصة. يتعرض الطفل الذي يتغذى على حليب بكثافة حرورية عالية لخطر التجفاف، الوذمة، عدم تحمل اللاكتوز، الإسهال ، غازات بطنية، وتأخر إفراغ المعدة مع إقياء .
ويتضمن برنامج تغذية الخديج الذي يزن أكثر من 1500 غ البدء بزيادات في تركيز الحليب ومبتدئين ب4 مل على ثلاث وجبات كل ثلاث ساعات إلى أن يكون التركيز قد تزايد من 10إلى 20 كيلو كالوري/أونصة. بعد ذلك يجب ألا تتجاوز الزيادة اليومية في حجم الحليب 20مل/ كغ / 24ساعة .
قد لا يبدي الولدان المصابون بتأخر النمو داخل الرحم فقد الوزن البدئي الملاحظ عند الخدج . القلس أو الإقياءات أو تمدد البطن أو الثمالات الباقية من الوجبات السابقة في المراحل الباكرة من برنامج التغذية يجب أن يثيروا الشبهة بالإنتان ، التهاب الأمعاء والكولون النخري، أو الانسداد المعوي، وهذه الأمراض تشكل استطبابات للرجوع بالبرنامج إلى الخلف ومن ثم نزيد الوجبات التالية ببطء ، أو للتحول نحو التغذية الوريدية مع التقييم للحث عن مشاكل أكثر خطورة.
قد لا يتحقق كسب الوزن لمدة 10-12يوم وقد يكون من الضروري أن يكون الوارد اليومي 130-150مل/كغ أو أكثر عند بعض الولدان. بالمقابل فإن الولدان النشيطين والأقوياء الذين تقدم برنامج التغذية عندهم بشكل ناجح بالنسبة للحريرات وللحجم، فإن زيادة الوزن عندهم قد تظهر خلال بضعة أيام.
عند استخدام أنبوب التغذية يجب أن ترشف محتويات المعدة قبل كل وجبة فإذا حصلنا على هواء فقط أو كميات قليلة من المخاط عندئذ تعطي الوجبة وأن تتقدم بتدريج أكثر بالزيادات التالية.
إن أجهزة الأنزيمات الهضمية عند الولدان بعمر حملي أكبر من 28أسبوع ناضجة لدرجة تسمح بهضم وامتصاص كافيين بالنسبة للبروتين و السكريات . أما الدسم فهي أقل امتصاصاً نتيجة عدم كفاية الحمض الصفرواي بشكل رئيسي ، مع العلم أن الدسم غير المشبعة دسمة الحليب البشري تمتص أفضل من دسم حليب البقر.
يجب أن يكون كسب الوزن كافياً عند الولدان الأقل من 2000غ عند الولادة عندما تتم التغذية بالحليب الإنساني أو الحليب المؤنسن (40% كازئين 60% مصالة ) مع وارد بروتين يبلغ 2.25-2.75غ/كغ/24ساعة. وهذان الحليبان سيؤمنان جميع الحموض الأمينية الأساسية للولدان الخدج بما فيها التيروزين والسيستين ، والهيسيتيدين وقد تكون كميات البروتين الأعلى من ذلك متحملة بشكل حسن وهي سليمة بشكل عام، وخاصة عند الولدان الأكبر والنامين بسرعة. لكن الوارد البروتيني الذي يصل إلى 4.5غ/كغ/24ساعة قد يكون خطراً.
فرغم أن النمو الخطي قد يكون مترقياً ، فإن الحليب عالي البروتين قد يسبب مخططات أمينية شاذة.
وقد يحدث ارتفاع بتراكيز البولة الدموية BUN ، والأمونيا، والصوديوم.
قد يحدث حماض استقلابي (حليب البقر) وقد يحدث تأثيرات غير مرغوبة في التطور العصبي.
وأبعد من ذلك فإن المحتوى العالي من البروتين والمعادن في الحليب البقري المتوازن ذي المحتوى الحراري العالي تشكل حملاً عالياً من الذوائب على الكلية، وهي حقيقة هامة في أثناء دعم التوازن المائي، خاصة عند المصابين بإسهال أو حمى .
قد لا يكون حليب الثدي هو المثالي دائماً للولدان الأقل من 1000غ، حيث أن هؤلاء الولدان يتطلبون كميات من الكالسيوم والفوسفور والصوديوم والبروتين أكثر مما هو موجود في حليب الثدي المجموع في مصرف الحليب. قد يكون حليب الثدي المبكر المستحصل عليه من والدة الطفل أكثر ملائمة للطفل، وقد تزود الإضافات المضافة لحليب الثدي بالبروتين والكالسيوم والفوسفور وقد تستخدم أنواع من الحليب مخصصة للخدج . ويجب عدم الاستمرار بهذه الأنواع من الحليب بعد التخريج من المشفى أو عند بلوغ الطفل 34-36 أسبوع حملي لأنه قد يتطور فرط كالسيوم دم لاحتواء هذه الأنواع على كميات عالية من الكالسيوم وفيتامين D.
بالرغم من أن الحليب بالكميات الضرورية للنمو الكافي قد يحوي كميات كافية من جميع الفيتامينات، فإن حجم الحليب الكافي لسد المتطلبات قد لا يتناوله الطفل لعدة أسابيع . لذلك يجب أن تعطى الفيتامينات للولدان ناقصي وزن الولادة . وبما أن حاجات هؤلاء الولدان لم تحدد بشكل دقيق حتى الآن ، فإنه يجب إعطاؤهم المخصصات اليومية الموصى بها للولدان بتمام الحمل ( راجع الفصل 43 ) و أكثر من ذلك فإن ولدان LBW قد يكون لديهم حاجات خاصة لبعض الفيتامينات المعينة . فالاستقلاب المتوسط للفينيل ألانين والتيروزين يعتمد جزئياً على الفيتامين C. وإن نقص امتصاص الدسم مع زيادة فقد الدسم بالبراز قد يترافقان مع نقص امتصاص الفيتامين D والفيتامينات الأخرى الذوابة بالدسم والكالسيوم عند الخديج . إن الولدان ناقصي وزن الولادة بشدة مؤهبون بشكل خاص للإصابة بالخرع ، لكن يجب أن لا يتجاوز الوارد اليومي عندهم من الفيتامين D 1500 وحدة دولية /24 ساعة . وإن حمض الفوليك أساسي لتشكيل الـDNA وإنتاج الخلايا الجديدة ، وإن مستوياته في المصل والكريات الحمر تنخفض عند الولدان قبل الأوان خلال الأسابيع الأولى القليلة من الحياة و تبقى منخفضة لمدة 2-3 أشهر . لذلك يستطب تقديم إضافات منه ولو أنها لم تؤد لتحسن النمو أو لزيادة تركيز الخضاب.
يترافق عوز الفيتامين E عند الخدج مع زيادة الانحلال ومع فقر دم إذا كان شديداً. يعمل الفيتامين E كمضاد للأكسدة ليقي من الأكسدة الفائقة للحموض الدسمة غير المشبعة بشكل عديد الموجودة في أغشية الكرية الحمراء، لذلك قد تزداد الحاجة من هذا الفيتامين بسبب زيادة محتوى الغشاء من هذه الحموض الدسمة.
يتفاقم فقر الدم الفيزيولوجي عند الولدان ناقصي وزن الولادةLBW الناتج عن التثبيط بعد الولادي لتكون الكريات الحمر بمخازن الحديد الجنينية الأصغر بالتمدد الأشد لحجم الدم الناتج عن النمو الأسرع بالمقارنة مع وليد تمام الحمل، لذلك فإن فقر الدم يتطور بشكل أبكر ويصل إلى مستوى نهائي أخفض.
وإن فقد الدم الجنيني أو الوليدي يزيد من شدة هذه المشكلة. تعتبر مخازن الحديد كافية عادة حتى يتضاعف ون الولادة حتى عند الولدان VLBW أو إذا عولج الطل بالإريتروبيوتين. إضافة لذلك فإن التزويد بالحديد خلال المرحلة التي يكون فيها هؤلاء الولدان معرضين لعوز الفيتامين E (عمر أقل من 34أسبوع بعد الإلقاح). قد تعزز من الانحلال وتنقص من امتصاص الفيتامين E لذلك يمكن أن تتوقف عن التزويد بالفيتامين E حالما يتضاعف وزن الولادة وعند ذلك الوقت يجب البدء بالتزويد بالحديد (2مع/كغ/24ساعة). ويجب التزويد بالحديد حالما يعطى الطفل الإريتروبيوتين.
قد يتبرز الخديج المغذى بشكل مناسب من 1-6مرات يومياً برازاً نصف صلب، وإن الازدياد المفاجئ في عدد المرات التبرز، أو ظهور دم خفي أو إيجابي ، أو تغير القوام نحو القوام المائي هي أكثر مدعاة للتدقيق والاعتبار من التواتر المحدد بشكل اعتباطي .
يجب ألا يحدث قيء أو قلس عند الخديج، ويجب أن يسر ويسترخي بعد الوجبة الغذائية ولكنه قد يبدي بشكل طبيعي نشاطاً دالاً على الجوع قبيل الوجبة التالية
الإختلاطات الممكن حدوثها عند الولدان ناقصي وزن الولادة :
المعالجة
الإختلاط
نقص الأكسجة ،...
المعالجة
الإختلاط
نقص الأكسجة ، الإقفار
تخلف عقلي، شلل مزدوج تشنجي، صغر الرأس ، اختلاجات ، أداء مدرسي سيء.
النزف داخل البطينات
تخلف عقلي ، تشنج ، اختلاجات ، استسقاء الرأس
الأذية الحسية العصبية
تأذ سمعي – بصري، اعتلال الشبكية عند الخديج ، حول ، حسر
القصور التنفسي
عسرة تنسج قصبي رئوي ، قلب رئوي ، تشنج قصبي، سوء تغذية ، تضيق تحت المزمار ، فلح حنك علاجي المنشأ ، ذات رئة ناكسة.
التهاب الأمعاء والكولون النخري
تناذر الأمعاء القصيرة، سوء الامتصاص ، سوء التغذية ، إسهال خمجي.
مرض الكبد الركودي
اتشمع، قصور كبدي، سرطانة ، سوء تغذية
عوز المواد الغذائية
نقص تعظم كسور، فقر دم ، فيتامين E ، فضل نمو
الشدة الإجتماعية
الطفل المهمل أو المضطهد ، فشل النمو ، طلاق.
عقابيل أخرى
تناذر موت الرضيع المفاجئ، أخماج، فتق إربي ، ندبات جلدية ( أنبوب تفجير صدر، طي PDA ، ارتشاح السوائل الوريدية )، القلس المعدي المريئي، فرط التوتر ، تعظم الدروز الباكر، تحصي صفراوي ، تحصي بولي ، أورام وعائية جلدية.
ما هو المستقبل المتوقع للخدج؟؟
هناك حالياً فرصة لنجاة تبلع 95% أو أكثر بالنسبة للولدان الذين يبلغ وزنهم عند الولادة ما بين 1501و 2500 غ . لكن الولدان الذين يزنون أقل من ذلك لا زال معدل الوفاة عندهم مرتفعاً .
لقد أدت العناية المشددة إلى تطويل الفترة التي من المحتمل أن تحدث خلالها وفاة الوليد ناقص وزن الولادة بشدة VLBW والناتجة عن اختلاطات الأمراض حول الولادية ، مثل عسرة تنسج القصبات والرئة والتهاب الأمعاء والكولون النخري، أو الخمج الثانوي .
إن معدل الوفيات عند الولدان ناقصي وزن الولادة LBW الذين ظلوا على قيد الحياة حتى تخرجوا من المشفى هو أعلى من المعدل عند ولدان تمام الحمل خلال السنتين الأوليتين من العمر. ولأن العديد من هذه الوفيات يعزى للخمج فإن هذه الوفيات يمكن الوقاية منها ولو نظرياً. هناك أيضاً زيادة في نسبة حدوث فشل النمو، تناذر موت الرضيع المفاجئ ، الطفل المضطهد ، وعدم كفاية الرابطة بني الطفل وأمه.
كما يساهم في المعدل العالي للوفيات والمراضة عن هؤلاء الأطفال المخاطر الحيوية الناتجة عن التنظيم التنفسي السيء الناتج عن عدم النضج أو عن اختلاطات مرض مستبطن حول ولادي والمخاطر الاجتماعية المرافقة للفقر.
توجد الشذوذات التشريحية الولادية عن 3-7% تقريباً من الولدان LBW بغياب كل من التشوهات، وأذية الجمة العصبية المركزية ، ونقص وزن الولادة بشدة VLBW أو تأخر النمو داخل الرحم IUGR الملحوظ عند ولدان تمام الحمل خلال السنة الثانية من العمر، وهذا يحدث بشكل أبكر عند الخدج بوزن ولادة أكبر. أما الولدان ناقصي وزن الولادة بشدة VLBW فقد لايستطيعون اللحاق بهم خاصة إذا كانوا مصابين بمرض مزمن شديد ، أو كان واردهم الغذائي غير كاف، أو كانوا في بيئة لا توفر لهم العناية اللازمة .
وتعتبر الولادة بحد ذاتها مؤذية للتطور اللاحق. وبشكل عام كلما كان الخدج أشد ووزن الولادة أقل كلما ازداد احتمال حدوث عجز عصبي وعقلي فحوالي 50% من الولدان بوزن 500-750غ لديهم عقابيل عصبية تطورية هامة ( عمى ، صمم ، تخلف عقلي، شلل دماغي) وإن محيط الرأس الصغير عند الولادة قد يرتبط بشكل مشابه مع إنذار عصبي سلوكي سيء. وتتراوح نسبة حدوث الإعاقات العصبية والتطورية عند الولدان VLBW بين 10-20% وتضم الشلل الدماغي ( 3-6%) ، العيوب السمعية والبصرية المتوسطة إلى الشديدة (1-4%)، وصعوبات التعليم ( 20%) . ويبلغ متوسط حاصل الذكاء بشكل عام 90-97، وإن 76% لديهم أداء مدرسي طبيعي .
إن العديد من الولدان LBW الباقين على قيد الحياة لديهم نقص مقوية قبل بلوغهم عمراً مصححاً يبلغ ثمانية أشهر ، وتتحسن عندما يصبحوا بعمر 8 أشهر إلى سنة . ونقص المقوية العابر هذا ليس بعلامة إنذارية سيئة.
الأمهات ذوات الحالة الاجتماعية الاقتصادية المتدنية معرضات أكثر لأن ينجبن أطفالاً ناقصي وزن الولادة الذين يميلون لأن يتطوروا بشكل أسوأ من أولئك الأطفال الذين توفرت لديهم بيئة أفضل بعد مرحلة الوليد.
وجد بالدراسة المستقبلية لولدان تمام الحمل الصغار بنسبة لعمرهم الحملي ( IUGR ) أن العيوب العصبية الكبيرة غير الشائعة عندهم . رغم أنه بالمقارنة مع الولدان بتمام الحمل وبوزن مناسب للحمل فإن لديهم زيادة في نسبة حدوث : خلل الوظائف الدماغية الصغرى مدى الانتباه القصير صعوبات التعلم شذوذات بتخطيط الدماغ الكهربي، وعيوب الكلام.
إحتمالات معدل الوفاة عند الوليد :
لقد تم تاريخياً استخدام وزن الولادة كمؤشر قوي لاحتمال وفاة الوليد . وفي الحقيقة فإن البقيا بعمر حملي 22 أسبوع قريبة من 0%، وتزداد البقيا بازدياد العمر الحملي لتصبح 15% بعمر 23 أسبوع، 56% بعمر 24 أسبوع ، 79%بعمر 25 أسبوع. وإضافة لذلك فإن أمراض الوليد المتعلقة بوزن الولادة بشكل خاص مثل الدرجة IV من النزف داخل البطينات وذات الرئة الشديدة بالعقديات B ونقص تنسج الرئة، تشارك أيضاً بالنتيجة النهائية السيئة.
وقد تطورت أنظمة لتقدير علامة أو درجة للوليد وتأخذ بعين الاعتبار الاضطرابات الفيزيولوجية ( نقص التوتر أو فرط التوتر، الحماض، نقص الأكسجة ، فرط الكريمية ، فقر الدم ، نضوب العدلات ) وذلك في علامة الوليد الفيزيولوجية الحادة عند الوليدScore (SNAP ) أو المعايير السريرية ( العمر الحملي، وزن الولادة ، التشوهات ، الحماض ، FIO2 ) وذلك في مؤشر الخطورة السريرية عند الولدان يضم CRIB 26 متغير تجمع خلال 24 ساعة بعد الولادة. ورغم أن أنظمة التنبؤ بالخطورة هذه قد تقدم معلومات إنذارية عن معدل الوفاة ، فإنها قد لا تكون مفيدة للتنبؤ بالمراضة فيما بين الناجين . وأكثر من ذلك فعند مقارنتها مع المحاكمة السريرية لأخصائي الوليد الخبير ( المعتمدة على وزن الولادة ، شدة المرض، انخفاض علامة أبغار، IUGR ، المتطلبات العلاجية ). فإن علامة الخطورة تحقق تنبؤ مماثل، وبمشاركة محاكمة الطبيب وعلامة الخطورة قد يؤدي لتقييم أدق للتنبؤ بالوفاة عند الوليد.
تغذية الطفل الخديج و الطفل ناقص وزن الولادة
التغذية :
إن طريقة تغذية كل وليد ناقص الولادة متعلق به . ومن الهام تجنب التعب وارتشاف الطعام بواسطة القلس أو بواسطة عملية التغذية.
لا توجد طريقة تغذية تجنبنا هذه المشاكل إلا إذا كان الشخص الذي يقوم بتغذية الطفل قد تدرب بشكل جيد على طريقة التغذية.
يجب عدم البدء بالتغذية الفموية (الحلمة)وقطعها إذا كان الطفل قد بدأ بها وذلك في حالات الضائقة التنفسية، نقص الأكسجة ، القصور الدوراني، المفرزات الغزيرة، الكعام ( محاولات الإقياء)، الإنتان، تثبط الجملة العصبية المركزية ، عدم النضج ، أو علامات لمرض خطير.
وهؤلاء الولدان سيتطلبون تغذية خلالية أو بالتزقيم ( هي التغذية القسرية خاصة بواسطة الأنبوب الأنفي المعدي ) وذلك لتزويدهم بالحريرات والسوائل والشوارد. يمكن أن يغذي الولدان الخدج الضخمين غالباً بواسطة الزجاجة أو الثدي. وبما أن العام المحدد هو الجهد المبذول في المص عادة فإن التغذية من الثدي تبدو أقل نجاحاً حتى ينضج الطفل. قد تكون التغذية بالزجاجة للحليب المعصور من الثدي بديلة مؤقتة.
في التغذية بالزجاجة يمكن إنقاص الجهد المبذول عن طريق استخدام حلمات خاصة طرية صغيرة ذات ثقوب كبيرة.
تتطلب عملية التغذية الفموية إضافة إلى المص القوي تنسيقاً بين البلغ، إغلاق الحنجرة والممرات الأنفية بلسان المزمار واللهاة، وتحرك مريئي طبيعي وهو مجموعة أحداث متزامنة تكون غائبة عادة قبل الأسبوع 34من الحمل .
الولدان الأصغر أو الأقل قوة يجب أن تتم تغذيتهم بواسطة التزقيم والأنبوب المفضل بالتزقيم هو أنبوب لدائني طري ذروته غير راضة وله ثقبين على جانبين متقاربين . يمرر الأنبوب عبر الأنف حتى تصبح نهايته السفلية ضمن المعدة مقادر 2.5سم(إنش) تقريباً. توضع النهاية الحرة بعد ذلك تحت سطح ماء، إذا ظهرت فقاعات مع كل زفير فإن القثطرة في الرغامى ويجب إعادة إدخالها إلى المكان المناسب. تملك النهاية الحرة للأنبوب ملئماً يتوافق مع ذروة المحقنة.
ويسمح للكمية المقاسة من الغذاء بالجريان بواسطة الجاذبية. يمكن إبقاء مثل هذا الأنبوب 3-7أيام قبل استبداله بأنبوب مشابه عبر المنخر الآخر.
يتعرض الطفل أحياناً لتخريش موضعي من الأنبوب مما يجعله يكعم أو أن المفرزات المزعجة قد تتجمع حول الأنبوب في البلعوم الأنفي. وفي مثل هذه الحالات يمكن إمرار القثطرة عبر الفم بيد شخص ماهر مع إزالتها عند نهاية كل وجبة غذائية .
يمكن الانتقال إلى التغذية بالزجاجة أو الثدي تدريجياً حالما يبدي الطفل نشاطاً كافياً للتغذية الفموية دون إحداث تعب لديه.
لقد استخدمت التغذيات الأنفية المعدية والأنفية الصائمية المستمرة وكانت ناجحة عند الولدان ناقصي وزن الولادة والغير قادرين على تناول الحريرات الكافية بواسطة الزجاجة أو التزقيم بسبب ضعف المص، عدم تناسق البلع، والإفراغ المعدي المتأخر. لقد حدث انثقاب معوي أثناء التغذية بالأنبوب الأنفي الصائمي.
وتعتبر التغذية عن طريق تفميم المعدة غير مستطبة عند الولدان الخدج بسبب ازدياد معدل الوفاة المرافق لها ، ويستثنى من ذلك تفميم المعدة التابع للتدبير الجراحي لحلات معدية معوية نوعية، يجب عدم استخدام التغذية الوريدية الجزئية أو الكاملة للولدان الخدج بشكل روتيني كبديل عن التغذية الفموية أو بالتزقيم، ويمكن استخدام فقط من أجل الحالات التي تكون فيها التغذية بالطريقتين السابقتين (الفموية-التزقيم) غير مستطبة بسبب حالة الطفل.
أغذية الطفل الخديج :
يكون المبدأ الأساسي في تغذية الولدان الخدج هو البدء الحذر والتدريجي تميل التغذية الحذرة الباكرة بالغلوكوز أو الحليب الصنعي إلى إنقاص خطورة حدوث نقص السكر ، التجفاف، وفرط البيليروبين دون إحداث خطر إضافي للرشف شريطة أن لا يشكل وجود ضائقة تنفسية أو اضطرابات أخرى استطباباً لإيقاف التغذية الفموية ولتطبيق الشوارد ، السوائل والحريرات وريدياً.
إذا كانت حالة الطفل حسنة ويقوم بحركات مص وليس في ضائقة، يمكن محاولة التغذية الفموية، رغم أن أغلب الولدان بوزن أقل من 1500غ يتطلبون أنبوب تغذية بسبب عجزهم عن التنسيق بين التنفس والمص والبلع.
ومن أجل الولدان بوزن أقل من 1000غ يمكن أن تكون التغذية الأول 1 مل إمادكستروز 5 % أو حليب خدج 10كيلو كالوري / أونصة ( تعادل الأونصة 29.5مل تقريباً ). إذا نجحت التغذية الأولى تقدم الوجبات التالية كل ساعتين مع زيادة قوة الحليب من 10إلى 15إلى 20 كيلوكالوري/أونصة. بعد ذلك تبدأ بزيادة حجم الحليب بمقدار 1 مل وذلك بعد 12وجبة ناجحة وفق الحجم السابق. ويجب ألا تتجاوز الزيادة اليومية في حجم الحليب 20مل/كغ/24ساعة. وحالما يتحقق حجم مساوي لـ150مل/كغ/24ساعة . يمكن زيادة المحتوى الحروري إلى 24 أو 27كيلو كالوري/أونصة. يتعرض الطفل الذي يتغذى على حليب بكثافة حرورية عالية لخطر التجفاف، الوذمة، عدم تحمل اللاكتوز، الإسهال ، غازات بطنية، وتأخر إفراغ المعدة مع إقياء .
ويتضمن برنامج تغذية الخديج الذي يزن أكثر من 1500 غ البدء بزيادات في تركيز الحليب ومبتدئين ب4 مل على ثلاث وجبات كل ثلاث ساعات إلى أن يكون التركيز قد تزايد من 10إلى 20 كيلو كالوري/أونصة. بعد ذلك يجب ألا تتجاوز الزيادة اليومية في حجم الحليب 20مل/ كغ / 24ساعة .
قد لا يبدي الولدان المصابون بتأخر النمو داخل الرحم فقد الوزن البدئي الملاحظ عند الخدج . القلس أو الإقياءات أو تمدد البطن أو الثمالات الباقية من الوجبات السابقة في المراحل الباكرة من برنامج التغذية يجب أن يثيروا الشبهة بالإنتان ، التهاب الأمعاء والكولون النخري، أو الانسداد المعوي، وهذه الأمراض تشكل استطبابات للرجوع بالبرنامج إلى الخلف ومن ثم نزيد الوجبات التالية ببطء ، أو للتحول نحو التغذية الوريدية مع التقييم للحث عن مشاكل أكثر خطورة.
قد لا يتحقق كسب الوزن لمدة 10-12يوم وقد يكون من الضروري أن يكون الوارد اليومي 130-150مل/كغ أو أكثر عند بعض الولدان. بالمقابل فإن الولدان النشيطين والأقوياء الذين تقدم برنامج التغذية عندهم بشكل ناجح بالنسبة للحريرات وللحجم، فإن زيادة الوزن عندهم قد تظهر خلال بضعة أيام.
عند استخدام أنبوب التغذية يجب أن ترشف محتويات المعدة قبل كل وجبة فإذا حصلنا على هواء فقط أو كميات قليلة من المخاط عندئذ تعطي الوجبة وأن تتقدم بتدريج أكثر بالزيادات التالية.
إن أجهزة الأنزيمات الهضمية عند الولدان بعمر حملي أكبر من 28أسبوع ناضجة لدرجة تسمح بهضم وامتصاص كافيين بالنسبة للبروتين و السكريات . أما الدسم فهي أقل امتصاصاً نتيجة عدم كفاية الحمض الصفرواي بشكل رئيسي ، مع العلم أن الدسم غير المشبعة دسمة الحليب البشري تمتص أفضل من دسم حليب البقر.
يجب أن يكون كسب الوزن كافياً عند الولدان الأقل من 2000غ عند الولادة عندما تتم التغذية بالحليب الإنساني أو الحليب المؤنسن (40% كازئين 60% مصالة ) مع وارد بروتين يبلغ 2.25-2.75غ/كغ/24ساعة. وهذان الحليبان سيؤمنان جميع الحموض الأمينية الأساسية للولدان الخدج بما فيها التيروزين والسيستين ، والهيسيتيدين وقد تكون كميات البروتين الأعلى من ذلك متحملة بشكل حسن وهي سليمة بشكل عام، وخاصة عند الولدان الأكبر والنامين بسرعة. لكن الوارد البروتيني الذي يصل إلى 4.5غ/كغ/24ساعة قد يكون خطراً.
فرغم أن النمو الخطي قد يكون مترقياً ، فإن الحليب عالي البروتين قد يسبب مخططات أمينية شاذة.
وقد يحدث ارتفاع بتراكيز البولة الدموية BUN ، والأمونيا، والصوديوم.
قد يحدث حماض استقلابي (حليب البقر) وقد يحدث تأثيرات غير مرغوبة في التطور العصبي.
وأبعد من ذلك فإن المحتوى العالي من البروتين والمعادن في الحليب البقري المتوازن ذي المحتوى الحراري العالي تشكل حملاً عالياً من الذوائب على الكلية، وهي حقيقة هامة في أثناء دعم التوازن المائي، خاصة عند المصابين بإسهال أو حمى .
قد لا يكون حليب الثدي هو المثالي دائماً للولدان الأقل من 1000غ، حيث أن هؤلاء الولدان يتطلبون كميات من الكالسيوم والفوسفور والصوديوم والبروتين أكثر مما هو موجود في حليب الثدي المجموع في مصرف الحليب. قد يكون حليب الثدي المبكر المستحصل عليه من والدة الطفل أكثر ملائمة للطفل، وقد تزود الإضافات المضافة لحليب الثدي بالبروتين والكالسيوم والفوسفور وقد تستخدم أنواع من الحليب مخصصة للخدج . ويجب عدم الاستمرار بهذه الأنواع من الحليب بعد التخريج من المشفى أو عند بلوغ الطفل 34-36 أسبوع حملي لأنه قد يتطور فرط كالسيوم دم لاحتواء هذه الأنواع على كميات عالية من الكالسيوم وفيتامين D.
بالرغم من أن الحليب بالكميات الضرورية للنمو الكافي قد يحوي كميات كافية من جميع الفيتامينات، فإن حجم الحليب الكافي لسد المتطلبات قد لا يتناوله الطفل لعدة أسابيع . لذلك يجب أن تعطى الفيتامينات للولدان ناقصي وزن الولادة . وبما أن حاجات هؤلاء الولدان لم تحدد بشكل دقيق حتى الآن ، فإنه يجب إعطاؤهم المخصصات اليومية الموصى بها للولدان بتمام الحمل ( راجع الفصل 43 ) و أكثر من ذلك فإن ولدان LBW قد يكون لديهم حاجات خاصة لبعض الفيتامينات المعينة . فالاستقلاب المتوسط للفينيل ألانين والتيروزين يعتمد جزئياً على الفيتامين C. وإن نقص امتصاص الدسم مع زيادة فقد الدسم بالبراز قد يترافقان مع نقص امتصاص الفيتامين D والفيتامينات الأخرى الذوابة بالدسم والكالسيوم عند الخديج . إن الولدان ناقصي وزن الولادة بشدة مؤهبون بشكل خاص للإصابة بالخرع ، لكن يجب أن لا يتجاوز الوارد اليومي عندهم من الفيتامين D 1500 وحدة دولية /24 ساعة . وإن حمض الفوليك أساسي لتشكيل الـDNA وإنتاج الخلايا الجديدة ، وإن مستوياته في المصل والكريات الحمر تنخفض عند الولدان قبل الأوان خلال الأسابيع الأولى القليلة من الحياة و تبقى منخفضة لمدة 2-3 أشهر . لذلك يستطب تقديم إضافات منه ولو أنها لم تؤد لتحسن النمو أو لزيادة تركيز الخضاب.
يترافق عوز الفيتامين E عند الخدج مع زيادة الانحلال ومع فقر دم إذا كان شديداً. يعمل الفيتامين E كمضاد للأكسدة ليقي من الأكسدة الفائقة للحموض الدسمة غير المشبعة بشكل عديد الموجودة في أغشية الكرية الحمراء، لذلك قد تزداد الحاجة من هذا الفيتامين بسبب زيادة محتوى الغشاء من هذه الحموض الدسمة.
يتفاقم فقر الدم الفيزيولوجي عند الولدان ناقصي وزن الولادةLBW الناتج عن التثبيط بعد الولادي لتكون الكريات الحمر بمخازن الحديد الجنينية الأصغر بالتمدد الأشد لحجم الدم الناتج عن النمو الأسرع بالمقارنة مع وليد تمام الحمل، لذلك فإن فقر الدم يتطور بشكل أبكر ويصل إلى مستوى نهائي أخفض.
وإن فقد الدم الجنيني أو الوليدي يزيد من شدة هذه المشكلة. تعتبر مخازن الحديد كافية عادة حتى يتضاعف ون الولادة حتى عند الولدان VLBW أو إذا عولج الطل بالإريتروبيوتين. إضافة لذلك فإن التزويد بالحديد خلال المرحلة التي يكون فيها هؤلاء الولدان معرضين لعوز الفيتامين E (عمر أقل من 34أسبوع بعد الإلقاح). قد تعزز من الانحلال وتنقص من امتصاص الفيتامين E لذلك يمكن أن تتوقف عن التزويد بالفيتامين E حالما يتضاعف وزن الولادة وعند ذلك الوقت يجب البدء بالتزويد بالحديد (2مع/كغ/24ساعة). ويجب التزويد بالحديد حالما يعطى الطفل الإريتروبيوتين.
قد يتبرز الخديج المغذى بشكل مناسب من 1-6مرات يومياً برازاً نصف صلب، وإن الازدياد المفاجئ في عدد المرات التبرز، أو ظهور دم خفي أو إيجابي ، أو تغير القوام نحو القوام المائي هي أكثر مدعاة للتدقيق والاعتبار من التواتر المحدد بشكل اعتباطي .
يجب ألا يحدث قيء أو قلس عند الخديج، ويجب أن يسر ويسترخي بعد الوجبة الغذائية ولكنه قد يبدي بشكل طبيعي نشاطاً دالاً على الجوع قبيل الوجبة التالية